一、定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

二、基本要求

（一）按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

（二）医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

（三）医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

（四）医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

三、具体细则

（一）按照手术风险性、难易程度和技术难度不同，手术分为四级。

1．一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。

2．二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3．三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4．四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

（二）手术分级主要从技术难度、手术过程和手术风险等相关指标进行考量，具体包括但不限于以下几项。

1．技术难度相关指标包括手术复杂程度、对手术医师资质要求、手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。

2．手术过程相关指标包括手术时长、麻醉时长等。

3．手术风险相关指标包括手术死亡率、围手术期死亡率、手术主要并发症发生率等。

（三）医院建立手术分级授权管理机制。

1．医院对符合本机构诊疗科目开展的每一种手术进行授权管理，手术属于限制类医疗技术的，必须按照要求进行医疗技术备案管理。

2．手术分级授权管理落实到每一位手术医师，手术权限应与其资质、能力相符。

3．依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并进行注册。

4．低年资住院医师（住院医师岗位工作<3年）：在上级医师指导下，可主持一级手术。

5．高年资住院医师（住院医师岗位工作≥3年）：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

6．低年资主治医师（主治医师岗位工作<3年）：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

7．高年资主治医师（主治医师岗位工作≥3年）：可主持三级手术。

8．低年资副主任医师（副主任医师岗位工作<3年）：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

9．高年资副主任医师（副主任医师岗位工作≥3年）：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

10．主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（四）手术医师授权管理。

1．临床医师符合相应级别的手术资格时，或需晋级高一级别手术资格时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，按照医院相关流程进行申请。

2．未经授权，临床医师不得越级开展手术。

3．遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应手术资质的医师，其他医师可以越级开展紧急手术，但同时应向科主任、医务部（夜间向院总值班）报告。

（五）医院对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

1．医院应根据医师的手术技能、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标、开展手术的年限，结合技术职称以及医师定期考核结果对医师手术资质与授权实施动态管理。

2．手术医师能力评价每2年复评一次，根据评估结果确定手术医师权限调整（升级、降级或保持）。

3．医务部通过日常督导手术管理情况，结合手术医师的手术例数、手术效果、并发症例数、术前讨论情况、手术安全核查情况、非计划再次手术例数、死亡例数和医疗纠纷等情况，对其进行综合评估，出具调整意见。

（六）监督管理。在审核与监督过程中，发现下列情形的，给予手术医师取消、降低或复评手术权限的处理。

1．在诊疗过程中有违反《医师法》《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规和技术操作规范行为的。

2．超出其专业能力开展手术，给患者造成损害的。

3．临床使用国家卫生健康委废除或者禁止使用的医疗技术的。

4．开展的手术属于新技术新项目未经医疗机构审批的。

5．开展限制类医疗技术，医师专业能力不符合资质条件的。

6．发生医疗事故的。

7．违反医疗机构其他规定的。